CGRP関連薬とトピナ®

片頭痛を知る　第17話

CGRP関連薬とトピナ®

新しい予防薬と現実の選択

【監修】氷室クリニック院長・氷室公秀（医学博士・神経内科専門医）

片頭痛治療の「新しい時代」へ

ここ数年、片頭痛の予防治療は
大きく変わり始めています。

その中心にあるのが、
CGRP関連薬の登場です。

CGRP（Calcitonin Gene-Related Peptide）は、
三叉神経から放出される神経ペプチドで、

血管拡張
神経炎症
痛みの伝達

など、片頭痛発作に深く関わっています⁴^，⁶^）。

つまり現在の片頭痛治療は、
「痛みが起きてから抑える」
だけではなく、
“発作が始まる仕組みそのもの”
に介入する時代へ移行しつつあるのです^4，5，6）。

従来の予防薬が偶然見つかった
“経験的治療”だったのに対し、
CGRP関連薬は、
片頭痛の病態理解から生まれた
分子標的治療という点が大きな特徴です²^，⁴^，⁵^，⁶^）。

ただし、
一口にCGRP関連薬といっても、
実際には性質の異なる
2つのタイプがあります。

CGRP関連薬には
2つのタイプがある

①CGRP抗体薬

一つ目は、CGRPそのもの、
あるいはCGRP受容体
を標的にした抗体薬です^{2，4，6，7）}。

代表的な薬には、

エムガルティ®
アジョビ®
アイモビーグ®

などがあります。

これらは「抗体」という
きな分子を利用した薬で、

半減期が長い
月1回程度の投与で済む
標的への選択性が高い

といった特徴があります²^，⁶^，⁷^，⁹^）。

近年の片頭痛予防治療を大きく変えた
薬剤群と言えるでしょう。

② CGRP受容体遮断薬（ゲパント）

もう一つは、
小分子の受容体遮断薬（ゲパント）です。

こちらはCGRP受容体に直接結合し、
その働きを抑えます²^，⁴^，⁶^，⁸^）。

抗体薬と比較すると、

分子量が小さい
組織への分布が異なる
作用の持続性が異なる

といった特徴があります⁶^，⁸^，⁹^）。

同じ「CGRPを抑える薬」でも、
体内での振る舞いはかなり異なっているのです。

抗体薬で問題になる「免疫原性」

抗体薬では、
免疫原性という問題も重要になります。

これは、体が薬を「異物」と認識し、
抗薬物抗体（ADA）を作ってしまう現象です。

その結果、

薬の効果が弱くなる
効果が持続しにくくなる
アレルギー反応が起こる

可能性があります⁶^，⁷^，¹⁰^，¹¹^）。

現在のCGRP抗体は、
できるだけ免疫反応が起こりにくい
完全ヒト型抗体に近づけて
設計されています⁶^，⁷^，¹⁰^）。

ただ、理論上はそうであっても、
実際の臨床では薬ごとに差がみられます。

たとえば、
アジョビ®は比較的アレルギー報告が少ない
という印象を持つ医療者もいます。
（※著者および周囲の臨床経験に基づく所感を含みます）

このように、
「理論」と「実際の臨床経験」が
必ずしも一致しない点も、
抗体薬の興味深いところです。

なぜCGRP関連薬で
便秘が起きるのか

CGRP関連薬で
比較的よく知られている副作用が、
「便秘」です。

これは、CGRP受容体が

三叉神経系
血管
消化管

など、全身のさまざまな組織に
存在しているためと考えられています。

特に腸管では、
CGRPは腸の運動調節に関わっています⁴^，⁶^，¹⁰^，¹¹^）。

そのため、
CGRPの働きを抑えることで
腸の動きが低下し、
便秘につながる可能性があります⁶^，¹⁰^，¹¹^）。

つまり、
片頭痛だけを狙っているつもりでも、
CGRPはもともと全身で働いているため、
“別の場所の機能”にも影響が及ぶわけです。

抗体薬と遮断薬で
副作用は違うのか

興味深いことに、
CGRP抗体薬と受容体遮断薬では、
副作用の出方に少し違いがある
と報告されています。

たとえば便秘は、

受容体抗体では比較的多い
小分子の受容体遮断薬では比較的少ない

という傾向があります⁶^，⁸^，⁹^，¹¹^）。

ただ、その理由はまだ
十分には分かっていません。

一つの考え方として、
消化管という組織の特殊性が
関係している可能性があります。

消化管は、

食物
消化液
細菌叢

などに常にさらされており、
一般に細胞やタンパクの
代謝回転が速い組織です。

もし受容体環境も
比較的早く更新されているのであれば、
小分子薬は結合しても作用が持続しにくく、
結果として便秘が起きにくい
という解釈も理論上は考えられます。

（※現時点の文献と著者の仮説的な整理に基づく説明です）

もちろん、
これは現時点では仮説の段階です。

しかし、副作用の違いを考えるうえでは
興味深い視点と言えるでしょう。

トピナ®という
「もう一つの予防戦略」

ここで、
もう一つ重要な予防薬があります。

それが、トピナ®（トピラマート） です。

トピナは、

ナトリウムチャネル
カルシウムチャネル
GABA系
グルタミン酸系
CSD（皮質拡延性脱分極）

など、複数の経路に作用します⁴^，⁹^，¹²^，¹³^）。

つまり、
CGRP関連薬が
“ピンポイントで狙う薬”
だとすれば、
トピナは
“複数の発作経路を広く抑える薬”
とも言えます。

作用機序の考え方そのものが異なるのです⁴^，⁵^，⁹^，¹²^，¹³^）。

治療効果だけでは決められない
医療の現実

もう一つ、実臨床では
非常に重要な問題があります。

それは、薬の価格です。

CGRP抗体薬は非常に優れた薬ですが、
決して安価ではありません。

一方で、
トピナ®は古くから使われている薬で、
比較的低コストです¹^，²^，³^，⁵^，⁶^，⁹^，¹³^）。

そのため実際の診療では、

発作頻度
副作用
併存疾患
生活背景
費用負担

などを総合的に考えながら、

CGRP関連薬を選ぶのか
従来の予防薬を選ぶのか

を判断していく必要があります。

「最先端の薬＝すべての人に最適」

とは限らないのです¹^，³^，⁵^，⁶^，¹⁰^）。

まとめ

CGRP関連薬の登場によって、
片頭痛治療は新しい時代に入りました。

しかし同時に、

副作用
免疫原性
医療コスト

など、さまざまな現実的課題も見えてきています。

新しい薬には新しい強みがあります。

一方で、従来薬にも長年使われてきた
実績や価値があります。

大切なのは、
「どの薬が一番優れているか」
ではなく、
“その人にとって最も合う治療は何か”
を考えることなのです^{1，2，4，5，6，9，13）}。

→ ｜第18話｜　あなたの片頭痛には、どの予防薬が「筋が良い」のか　まもなく公開

参考文献

日本神経学会, 日本頭痛学会, 日本神経治療学会監修. 「頭痛の診療ガイドライン」作成委員会編. 頭痛の診療ガイドライン 2021. 東京: 医学書院; 2021.
日本頭痛学会. CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）.
柴田護, 菊井祥二, 來村昌紀, 志水太郎. かかりつけ医のための片頭痛診断および治療のフローチャート. 診療と新薬. 2025;62:1-17.
Khan J, Asoom LIA, Sunni AA, Rafique N, Latif R, Saif SA, et al. Genetics, pathophysiology, diagnosis, treatment, management, and prevention of migraine. Biomed Pharmacother. 2021;139:111557.
間中信也, 山本雄一郎. 片頭痛治療の新時代―治療ゴールとアルゴリズムの提案―. 新薬と臨牀. 2024;73:3-17.
American Headache Society. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) inhibitors for the preventive treatment of migraine: A consensus position statement. Headache. 2024;64(4):729-758.
Raffaelli B, Reuter U. Advances in CGRP monoclonal antibodies for migraine. Brain Sci. 2023;13(1):90.
Rissardo JP, Caprara ALF. Gepants for acute and preventive migraine treatment: A narrative review. Brain Sci. 2022;12(12):1612.
Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. Evaluating the efficacy of CGRP mAbs and gepants for the preventive treatment of migraine: A systematic review and network meta-analysis. Cephalalgia. 2023;43(4):3331024231159366.
Dong Z, et al. An update on CGRP monoclonal antibodies for the preventive treatment of migraine. Front Neurol. 2023;14:1122334.
Dodick DW, et al. Safety considerations in the treatment with CGRP-targeted monoclonal antibodies and gepants. Headache. 2022;62(7):1037-1050.
Costa A, et al. Pharmacological mechanism of topiramate in the prophylaxis and treatment of migraine. Headache Med. 2019;10(4):151-159.
Hu C, Zhang Y, Tan G. Advances in topiramate as prophylactic treatment for migraine. Brain Behav. 2021;11(9):e2290.

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