「片頭痛を知る」 第11話
片頭痛の病態生理
ここまでのまとめ
【監修】氷室クリニック院長・氷室公秀（医学博士・神経内科専門医）
ここまでの連載では、
片頭痛を「単なる頭痛」としてではなく、
脳全体のネットワークの揺らぎとして捉えてきました。
私は片頭痛を、
視床下部を起点とした
脳全体の興奮性の変動が、
最終的に三叉神経血管系へ収束して、
発作として現れる疾患
として理解しています。
つまり片頭痛とは、
単なる“頭の痛み”ではないのです。
脳の複数の回路が連動し、
そのバランスの変化が
ある条件を超えたときに、
はじめて“発作”として
表面化する病態なのです。
1．発作は「頭痛が始まる前」から始まっている
片頭痛発作は、
ズキズキとした痛みが出現した瞬間に
始まるわけではありません。
国際頭痛分類（ICHD-3）でも、
前駆症状として次のような変化が知られています。
- だるさ
- あくび
- 甘いものが欲しくなる
- 首や肩の違和感
これらは偶然の体調変化ではなく、
視床下部を中心とした
「発作生成ネットワーク」
の活動変化として理解できます。
視床下部、脳幹のモノアミン系、
自律神経系が微妙に変調し、
皮質や三叉神経系を
“興奮しやすい状態”へ傾けていく。
つまり発作は、
痛みとして現れるかなり前から、
静かに準備されているのです。
2．CSDと「前兆のある片頭痛・ない片頭痛」
一部の片頭痛発作では、
皮質拡延性抑制（CSD：cortical spreading depression）
が起こります。
この現象が後頭葉に広がれば「視覚性前兆」、
体性感覚野なら「しびれ」、
言語野なら「言葉の出にくさ」として現れます。
これが、いわゆる「前兆（aura）」です。
ただし、CSDは「ある・ない」で
単純に分けられる現象ではありません。
広がる部位や規模、伝播の程度によっては、
症状として明確に表れない
“subclinical CSD（症候性でないCSD）”
も存在すると考えられています。
そのため、
前兆のない片頭痛（migraine without aura）は、
- CSDがまったく起きていない
というよりも、
- CSDが症状として可視化されなかった
- あるいはCSDを経ずに三叉神経系が先行して活性化した
発作として理解するほうが、
現在の知見とは整合的です。
3．CSDから三叉神経血管系へ
CSDが起こると、
皮質周囲の環境は大きく変化します。
カリウム、グルタミン酸、
ATP、NO（一酸化窒素）などが増加し、
髄液（CSF）や髄膜周囲の
化学環境が変化します。
この変化は、
三叉神経の構造的に防御が弱い部位を介して
一次ニューロンを刺激しうる
と考えられています。
さらに、
反跳性の血流増加や血管拡張が起こることで、
硬膜血管周囲の三叉神経終末が刺激され、
CGRPが放出されます。
ここから、
いわゆる「神経原性炎症」と痛みの
増幅回路が始まります。
4．三叉神経頚髄複合体（TCC）と片頭痛の「3つの顔」
三叉神経からの入力は、
三叉神経頚髄複合体（TCC）へ収束します。
ここで二次ニューロンの興奮や中枢感作が進み、
片頭痛の症状が形成されていきます。
ただし、
どのレイヤーが前面に出るかによって、
患者さまが感じる症状は大きく変わります。
① 拍動型
CGRPによる硬膜血管拡張と、
心拍同期の機械刺激が前景に出るタイプです。
ズキズキと脈打つ痛み、動作での悪化、
悪心、光・音過敏などを伴う、
典型的な片頭痛像です。
② 締め付け型
TCCの中枢感作が主体となるタイプです。
持続的な圧迫感や
締め付け感が前景に立ち、
一見すると緊張型頭痛に似ています。
しかし、
- 動作で悪化する
- 光・音過敏を伴う
- 前駆症状がある
- 家族歴がある
といった特徴を伴う場合、
それは「片頭痛スペクトラム上の表現型」
と考えるほうが自然です。
③ 前庭型
TCCと前庭核との連結が前景に出るタイプです。
回転感、浮遊感、動揺感
といっためまい症状が主体で、
頭痛自体は軽い、
あるいは目立たないこともあります。
しかし本質的には、
三叉–前庭ネットワークの中枢性過敏という
同じ病態の上にあります。
5．感覚ネットワークと「発作閾値」
視床下部、視床、脳幹（PAG・RVM）、辺縁系、感覚皮質。
これらを結ぶネットワークの状態によって、
光・音・匂いなどの刺激が
「不快な刺激」から「痛みを増幅する刺激」へ
変換されます。
いわば
sensory gating（感覚入力のフィルタリング）の破綻です。
片頭痛発作は、
- 視床下部活動
- 皮質興奮性
- 三叉神経系の感作
これらが積み重なり、
その人固有の「発作閾値」
（発作が起こるボーダーライン）
を超えたときに成立します。
睡眠不足、ストレス、ホルモン変動、気圧変化、感覚過負荷。
これらは単なる“きっかけ”ではありません。
閾値に対して少しずつ加算される
「足し算の要素」
として働いているのです。
6．このモデルから見える治療戦略
この回路モデルで考えると、
片頭痛治療の意味も整理しやすくなります。
予防薬は、
- 視床下部
- 皮質
- 三叉神経系
それぞれの興奮性を下げることで、
CSDやTCC感作を起こりにくくし、
「発作閾値そのもの」を引き上げる治療です。
一方、急性期治療は、
- CSD直後
- 三叉神経活性化の初期
- CGRPによる増幅段階
そのどの段階を、どれだけ早く抑え込むか
という戦略になります。
さらに、
- 拍動型
- 締め付け型
- 前庭型
といった表現型ごとに、
どのレイヤーが優位なのかを見極めることで、
より合理的な個別化治療が可能になります。
おわりに
片頭痛は、
一つの顔だけを持つ病気ではありません。
しかし、
脳の回路ネットワークという視点で捉えると、
一見ばらばらに見えていた症状や経過が、
一つの流れとして理解できるようになります。
次回からは、この病態モデルを踏まえながら、
「なぜその薬を選ぶのか」
という、より具体的な治療戦略の話に入っていきます。
病態を理解することは、
治療の選択を明確にすることにつながります。
シリーズ『片頭痛を知る』 （全19話）
第11話 片頭痛の病態生理 完
