問診票 診察の参考にさせて頂きますので、以下の質問に分かる範囲でお答えください。なお、この問診票の内容については医師法に基づき、守秘義務を厳守致します。 お名前 （必須） 住所 （必須） 生年月日 （必須） 連絡先 （必須） １．受診される症状について 1-1 どのような症状ですか？ （必須） 1-2 いつからですか？ （必須） ２．現在、服用中のお薬はありますか? はい いいえ →「はい」の場合、お薬手帳または薬情の持参、アプリ管理であれば診察室での開示をお願いします。 ３．現在治療中の病気はありますか? はい いいえ →「はい」の場合、治療中の病名をお聞かせください。 ４．過去に以下の病気になったことはありますか? はい いいえ →「はい」の場合、病名をお聞かせください（複数回答可） 高血圧 糖尿病 脂質異常症（高コレステロール・中性脂肪） 脳卒中（脳梗塞・脳出血 など） 心筋梗塞・狭心症 不整脈 喘息・COPD 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 肝炎・肝硬変 腎臓病(慢性腎不全 など) 甲状腺の病気(バセドウ病・橋本病 など) てんかん 認知症 パーキンソン病 うつ病・精神疾患 がん その他 ５．お薬や注射・食べ物・その他でアレルギーはありますか? はい いいえ ６．女性の方におたずねします。現在妊娠されている可能性はありますか? はい いいえ ７．紹介状や他院での検査結果( MRl•CT などの画像が入った CD) をお持ちですか? はい いいえ →「はい」の場合、受診時にお持ちください。 ８．診察前に医師に伝えておきたい事、又はなにかご質問があればこ記入ください ９．介護保険を申請されていますか? はい いいえ ケアマネージャー事務所名 担当者名 １０．当日はどなたかがお付き添いで来られますか。 はい いいえ →「はい」の場合、患者さまとの関係性をお聞かせください。 夫 妻 息子 娘 その他 （物忘れ・認知症で受診の場合）付き添いの方の連絡先 １１．当院をどのように知られましたか? ホームページ チラシ 知人から聞いた 病院からの紹介 その他 １２．マイナ保険証による情報提供取得に同意いただけますか? はい いいえ 当院では、マイナ保険証を通じて診療情報（薬剤情報・特定健診情報など）を取得・ 活用し、質の高い医療の提供に努めております。正確な情報に基づく診療を行うため、マイナ保険証のご利用にご協力をお願いいたします。また、当院は「医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）」の算定医療機関です。マイナ保険証をご利用いただくことで、会計時のご負担が軽減される場合があります。 送信する
